ENTENDIENDO LA FISIOPATOLOGIA DE COVID 19

ENTENDIENDO LA FISIOPATOLOGIA DE COVID 19
Dra. Jacqueline de García
Médico Internista.
11 junio 2020
Desde el 11 de marzo de 2020 fecha en que la
OMS declara oficialmente a la enfermedad
causada por el virus SARS COV2 como pandemia,
nuestro mundo ha cambiado, las sociedades
médicas nacionales e internacionales intentan
conocer a este peligroso pero invisible enemigo
que ha venido a convertir nuestra normalidad en
algo difícil de volver a concebir, así como en un
reto para las naciones a nivel de salud pública,
economía entre otras facetas de la vida
cotidiana.

A la fecha se han detectado más de 7,403,713
casos confirmados a nivel mundial, siendo
América el epicentro actual con USA y Brasil
como los 2 países con mayor número de casos
reportados (2,000,464 y 772,416
respectivamente) y con 417,174 muertes a nivel
mundial (John Hopkins Coronavirus Resource
Center)
La alta infectividad del SARS CoV 2, la falta de
antivirales y vacunas eficaces, y las poblaciones
asintomáticas mayoritarias, han hecho que el
manejo de COVID-19 sea extremadamente
desafiante, por tanto, entender la fisiopatología
sin duda dará luz para el adecuado manejo de
esta pandemia.
El SARS-CoV-2 pertenece a la familia del β-
coronavirus, y está parcialmente relacionado
con el conocido SARS-CoV (~ 79% de similitud) y
MERS-CoV (~ 50% de similitud)¹ que ocasionara
las epidemias de SARS y MERS en 2002 y 2012
respectivamente, dichas similitudes han servido
de parámetro para intentar conocer la
fisiopatología de este nuevo virus y por tanto, el
manejo. Al Igual que el SARS-CoV, SARS-CoV-2
utiliza la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) como su principal
receptor, la cual se expresa ampliamente en el
endotelio vascular, el epitelio respiratorio, los
monocitos alveolares y los macrófagos¹. Es
importante destacar que el SARS-CoV-2 es capaz
de replicarse activamente en los tejidos de las
vías respiratorias superiores¹, como lo
demuestra el aislamiento exitoso del virus vivo
de los hisopados nasofaríngeos y la detección de
ARN mensajero subgenómico viral (sgRNA)¹en
las células del tracto respiratorio superior.
De manera similar al brote de SARS en
2002/2003, la gravedad de la enfermedad de
COVID-19 se asocia con la presencia de algunos
factores de riesgo como un aumento edad y / o
comorbilidad, aunque un curso grave no se limita
a estos grupos de riesgo.
Sin embargo, a pesar de la gran cantidad de
casos y muertes, todavía la información
disponible sobre la patogenia de la infección por
el SARS COV2 es limitada, lo que ha ocasionado
que su manejo y control aún no se logre.
La enfermedad, COVID-19 se asemeja al SARS en
términos de replicación viral en el tracto
respiratorio inferior, y generación de viremia
secundaria, seguida de un ataque extenso contra
los órganos diana que expresen ACE2, como el
corazón, los riñones, el tracto gastrointestinal
entre otros. Este proceso de propagación viral se
correlaciona con el deterioro clínico, que ocurre
principalmente alrededor de la segunda semana
después del inicio de la enfermedad. Sin
embargo, se ha reconocido generalmente que la
evolución de la enfermedad hasta la etapa tardía
no solo se atribuye al daño viral directo, sino
también a consecuencia de un efecto
inmunomediado inducido por el SARS-CoV-2.
Es importante destacar que se han encontrado
dos características distintivas en pacientes
graves y críticos con COVID-19, una de ellas es el
aumento progresivo de la inflamación
(hiperinflamación o tormenta inflamatoria) y la otra, una tendencia exagerada a la
hipercoagulación⁴.
Aunque el concepto de tormenta inflamatoria
(tormenta de citocinas) sigue siendo
controvertido, no hay duda de que la inflamación
inmunomediada juega un papel importante en la
patogénesis de COVID-19, tal como lo hizo en el
SARS. La progresión de COVID-19 se asocia con
una disminución continua en el recuento de
linfocitos (linfopenia) y una elevación
significativa de los neutrófilos (neutrofilia).
Mientras tanto, marcadores inflamatorios como
la proteína C reactiva (PCR), ferritina,
interleucina (IL) -6, IP-10, MCP1, MIP1A y TNFα,
se elevan notablemente. El recuento reducido
de linfocitos y los niveles elevados de ferritina,
IL-6 y dímero D se informaron en varios estudios
que se asocian con una mayor mortalidad de
COVID-19³. Los mecanismos subyacentes a la
linfopenia⁵ progresiva en pacientes graves y
críticos con COVID-19 siguen sin estar claro
Varios estudios chinos³ e italianos han notado
una proporción exageradamente alta de
coagulación aberrante en pacientes graves y
críticos con COVID-19. Los pacientes con COVID-
19 muestran un estado hipercoagulable,
caracterizado por un tiempo prolongado de
protrombina (TP), niveles elevados de dímero D
y fibrinógeno, mientras que el tiempo de
tromboplastina parcial activada (TPTa) se
encuentra normal. Algunos pacientes finalmente
progresan a una coagulación intravascular
diseminada (CID).
El estado inflamatorio persistente en pacientes
graves y críticos con COVID-19 actúa como un
desencadenante importante para la cascada de
coagulación. Ciertas citocinas pero en particular
la IL-6, podrían actuar como activadora del
sistema de coagulación y al mismo tiempo
ocasionar la supresión del sistema fibrinolítico.
Asimismo, la lesión endotelial pulmonar y
periférica viral directa, podría ser otro inductor
igualmente importante de esta hipercoagulación. La lesión de células
endoteliales puede activar fuertemente el
sistema de coagulación a través de la exposición
del factor tisular y otras vías. Además, la
respuesta inmune agresiva también podría verse
aumentada por la coagulación disfuncional. La
aparición de anticuerpos antifosfolípidos puede
intensificar la coagulopatía (Anticuerpos
anticardiolipina y anti-β2GP1) ⁴.
El curso clínico de la infección por SARS-CoV-2
inicia con un período de incubación que varía
entre 5 a 7 días, aunque podría llegar hasta los
14 días (tiempo utilizado como margen de
seguridad en las cuarentenas), una vez el
paciente desarrolla síntomas podría dividirse en
tres fases⁶ (Figura 1): Fase de viremia (I) para la
mayoría de las personas, esto implica un período
de incubación (5-14 días) asociado con síntomas
leves y a menudo no específicos, como malestar
general, fiebre y tos seca. Durante este período,
el SARS-CoV-2 se multiplica y establece la
residencia en el huésped, centrándose
principalmente en el sistema respiratorio; Fase
aguda (fase de neumonía o fase II) la
multiplicación viral y la inflamación localizada en
el pulmón es la norma, durante esta etapa, los
pacientes desarrollan una neumonía viral, con
tos, fiebre y posiblemente hipoxia (definida
como una PaO2 / FiO2 de <300 mmHg), las
imágenes con radiografía de tórax o tomografía
computarizada (Figura 2)en esta etapa revelan
infiltrados bilaterales u opacidades en vidrio
esmerilados .

Figura 1 Fases COVID 19. Fuente: The Lancet

Y por último la Fase grave (hiperinflamación o
fase III) una minoría de pacientes con COVID-19
pasará a la tercera y más grave etapa de la
enfermedad (aproximadamente un 15% casos),
esta fase se manifiesta como un síndrome de
hiperinflamación sistémica extrapulmonar. En
esta etapa, los marcadores de inflamación
sistémica están marcadamente elevados,
particularmente la interleucina (IL) -2, IL-6, IL-7,
factor estimulante de colonias de granulocitos, la
proteína inflamatoria de macrófagos 1-α, el
factor de necrosis tumoral-α, la proteína C
reactiva, la ferritina y el dímero D. También se
encuentran niveles elevados de troponina y
péptido natriurético de tipo B N-terminal pro
(NT-proBNP). La infección por COVID-19 produce
una disminución en los recuentos de células T
auxiliares, supresoras y reguladoras⁵.
Pacientes con funciones inmunes competentes y
sin factores de riesgo obvios (vejez,
comorbilidades, etc.) pueden generar respuestas
inmunes efectivas y adecuadas para suprimir el
virus en la primera o segunda fase sin una
reacción inmunológica excesiva. En contraste,
los pacientes con disfunción inmune pueden
tener un mayor riesgo de fallar en la fase inicial y
convertirse en el tipo grave o crítico y por ende
cursar con mayor mortalidad.

Figura 2. Cambios radiológicos tempranos y tardíos en
COVID 19, Fuente RSNA Journals

No ha habido consenso sobre las mejores
opciones terapéuticas para el manejo de dichos
pacientes. Las medidas potenciales incluyen
hidroxicloroquina (pendientes estudios sobre la
validez de su uso terapéutico y profiláctico),
Lopinavir/ritonavir (Kaletra) glucocorticoides,
Anticuerpos anti-IL-6R (Tocilizumab),
anticuerpos anti receptores JAK (Ruxolitinib,
Baricitinib), terapia plasmática de pacientes
convaleciente entre otros, mientras se desarrolla
la vacuna o se logra la inmunidad natural.
A manera de conclusión y si bien el manejo de
pacientes graves y críticos con COVID-19 es
importante para reducir la mortalidad de la
pandemia en curso, las medidas
verdaderamente efectivas residen en la
prevención, el monitoreo y la intervención
oportuna.
Referencias
1. Cao, Y.et al. Comparative genetic
analysis of the novel coronavirus (2019-
nCoV/SARS-CoV-2) receptor ACE2 in
different populations. Cell Discov6, 11,
doi:10.1038/s41421-020-0147-1 (2020).
2. Lu, R. et al. Lancet 395, 565–574
(2020).Qin, C. et al. Clin. Infect. Dis.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa248
(2020).
3. Zhou, F. et al. Lancet 395, 1054–1062
(2020).
4. Tang, N., Li, D., Wang, X. & Sun, Z. J.
Thromb. Haemost. 18, 844–847 (2020).
5. Xu, Z. et al. Lancet Respir. Med. 8, 420–
422 (2020).
6. COVID-19: Una propuesta de
estadificación clínico-terapéutica
www.intramed.net
Figura 2.

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